TRATAMENTO EMPÍRICO ANTES DA IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO
a) Em caso de paciente gravemente doente
Pacientes com infecção de origem desconhecida, gravemente doentes, por exemplo, paciente neutropênico ou um paciente com intensa cefaléia, rigidez do pescoço, sensibilidade à luz brilhante, que são sintomas característicos de meningite, exigem tratamento imediato.
b) A escolha do fármaco
Quando ainda não se tem informações sobre a sucetibilidade, a escolha do fármaco é influenciada pelo LOCAL DA INFECÇÃO, como também pela ANAMNESE do paciente (pode ter sido adquirida a infecção em ambiente comunitário ou hospitalar, se o paciente é imunodeprimido, além de informações sobre viagens e a idade, outro fator importante).
Muitas vezes receita-se um fármaco de amplo espectro para infecções graves. Outra dedução a ser feita é sobre o possibilidade de um patógeno em certo local, por exemplo, é improvável a presença de um coco gram + do tipo Streptococcus pneumoniae no líquido espinal de uma criança recém nascida, mas existe a probabilidade de ser um Streptococcus agalactiae, sendo esse microorganismo sensível à benzilpenicilina. Caso se trata-se de um paciente de 40 anos, seria o contrário, pois maior seria a probalidade de ser um Streptococcus pneumoniae no LCE, sendo esse patógeno resistente à benzilpenicilina, sendo geralmente combatido com uma cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona) ou vancomicina.
DETERMINAÇÃO DA SUSCEPTIBILIDADE ANTIMICROBIANA DE MICROORGANISMOS INFECCIOSOS
Depois do cultivo do patógeno, a suscetibilidade à microorganismos específicos serve de orientação na escolha do tratamento microbiano. A concentração inibitória e bactericida mínima de um fármaco pode ser determinada de forma experimental.
a) Fármacos bacteriostáticos versus bactericidas
Bacteriostáticos -- Inibem o crescimento e a multiplicação bacteriana nos níveis séricos alcançados nos pacientes, limitando o agravamento da infecção, enquanto o sistema imune do organismo ataca, imobiliza e elimina os patógenos. Caso o tratamento seja suspenso antes que o sistema imune tenha eliminado os microorganismos, pode permanecer um número viável para iniciar um segundo ciclo de infecção.
Bactericidas -- Matam as bactérias nas concentrações séricas do fármaco alcançadas no paciente. Por ter ação antimicrobiana mais agressiva, em geral, são de escolha para pacientes graves.
Sabe-se que essa classificação é didática, mas muito simplista, pois o que ocorre de fato, é que um mesmo fármaco pode ser tanto bacteristático para uma espécie quanto bacteristático para outra. Temos como exemplo o Cloranfenicol, que é bacteriostático contra bacilos gram negativos e bactericida contra outros microorganismos, como por exemplo, Streptococcus pneumoniae.
b) Concentração inibitória mínima (CIM)
A menor concentração do antibiótico que inibiu o crescimento bacteriano é considerada CIM. Para alcançar um tatamento antimicrobiano eficaz, a concentração do antibiótico obtida deve ser maior do que a CIM. Esse teste é feito hoje em dia, em placas de inoculação.
c) Concentração bactericida mínima (CBM)
Esse teste quantitativo determina a menor concentração de antibiótico que mata a bactéria sob investigação. Os tubos que mostramque não houve crescimento no teste CIM são cultivados em um meio livre de antibióticos. A CBM é a menor concentração de antibacteriano que resulta em diminuição de 99,9% na contagem de colônias após incubação noturna em caldo de cultura.
A imagem exibe um antibiograma para o
teste de sensibilidade de bactérias (espalhadas pela placa de petri)
a diferentes antimicrobianos:
os círculos vazios em volta dos medicamentos (pastilhas brancas)
indicam a suscetibilidade dos microrganismos.
d) Efeito do local de infecção no tratamento: a barreira Hematoencefálica
Os capilares tem graus variados de permeabilidade e assim, entram concentrações diferentes de fármacos nos tecidos corporais. As células endoteliais das paredes dos capilares de vários tecidos são um exemplo, pois têm frestas (como poros) que permitem a entrada da maioria dos fármacos que não estão ligados à proteínas plasmáticas. Existem barreiras naturais criadas para a saída de fármacos pelas estruturas dos capilares de certos tecidos, como a próstata, o humor vítreo do olho e o SNC.
Uma em particular é a barreira hematoencefálica (barreira sangue-cérebro), onde existem capilares formados por uma única camada de células endoteliais, tipo azulejos, fundidas por junções estreitas que impedem a passagem de praticamente TODAS as moléculas do sangue ao cérebro, exceto aquelas que são LIPOFÍLICAS e PEQUENAS. Para se demonstrar essa barreira, injeta-se corantes em animais de laboratório, tingindo assim todos os tecidos, com exceção do cérebro. Interessante também, para confirmar a barreira, injeta-se um corante no líquido cérebroespinal (LCE) e só se coram as células do SNC. Interessante não é?
A penetração e concentração de um antibacteriano no LCE são influenciadas pela:
1) Lipossolubilidade do fármaco ( > lipossolubilidade > entrada no LCE)
2) Massa molecular do fármaco ( < massa molecular > entrada no LCE)
3) Ligação do fármaco a proteínas plasmáticas ( > ligação as ptns < entrada no LCE)
e) Fatores do paciente
1) Sistema imune
2) Disfunção renal
3) Disfunção hepática
4) Má perfusão
5) Idade
6) Gestação
7) Lactação
f) Segurança do fármaco
Não tem somente relação com a natureza do fármaco, mas também com fatores relacionados ao paciente, podendo predispor à toxicidade.
g) Custo do tratamento
Fonte:
Howland, R.D.; Mycek, R.J. Farmacologia Ilustrada 3ª ed., Ed. Artmed, Porto Alegre, 2007.
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